М.М. Решетников
доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки РФ, ректор Восточно-Европейского института психоанализа (Санкт-Петербург), паст-президент, обучающий аналитик и супервизор Европейской конфедерации психоаналитической психотерапии (Вена, Австрия); e-mail: veip@yandex.ru; www.reshetnikov.org
   В статье рассматривается модификация терапевтического метода и сеттинга в процессе развития современного психоанализа, а также анализируется, как модификация психоаналитического знания и практики привела к тому, что автором было обозначено как «смена парадигмы развития». Обобщаются вклад Фрейда в исследование психических процессов и психопатологии, а также развитие его идей в работах Биона, Боулби, Кляйн, Лакана и других авторов. Отмечается особая роль межличностного (Салливан) и межсубъектного (Баранджер) подходов к отношениям в системе терапевт – пациент. Анализируется появление феномена психоаналитической самокритики и то, как критическое отношение к психоаналитическому образованию, профессиональному тренингу и сеттингу, традиционные требования которых уже не соответствовали современной эпохе, начало воплощаться в практике российской школы психоанализа.
  Ключевые слова: теория психоанализа, современные концепции психоанализа, психоаналитическая практика, сеттинг, модификация психоаналитической практики.

Введение

Понятием психоанализ обычно объединяют теорию, исследовательский и терапевтический метод, разработанный Зигмундом Фрейдом. Это определение уже давно казалось мне не достаточно полным, и после некоторых размышлений был найден третий – относительно независимый от двух первых компонент – особый психоаналитический сеттинг. Таким образом, предлагаемое расширенное определение психоанализа включает: теорию, метод и сеттинг. Затем была поставлена задача — сделать некоторое обобщение 120-летней истории психоанализа с точки зрения этих трех компонентов, и проанализировать: как модификация психоаналитического знания и практики, постепенно привела к тому, что и было обозначено в названии доклада, как смена парадигмы развития.

Часть 1. Исследовательский психоанализ

За последние десятилетия в психоанализе появилось множество новых концепций, но в год 160-летия со дня рождения Зигмунда Фрейда, уместно еще раз подчеркнуть, что они лишь расширяли и углубляли содержание гениальных открытий основателя психоанализа. Нужно признать, что значимость этих открытий за пределами психоанализа еще не получила должной оценки. И даже в психоанализе, на фоне модных теорий и концепций, о них иногда забывают или считают чем-то устаревшим. По моим представлениям – это ошибка.
Напомню только основные положения теории Фрейда. Теория бессознательного. Концепция метапсихологии. Структуры психики (две топики Фрейда). Теория психической травмы и влечений. Теория объектных отношений, переноса и контрпереноса. Концепция психической энергии. Концепция агрессии, сублимации и вины. Теория сновидений. Теория психосексуального развития. Концепция защитных механизмов и сопротивления. Теория неврозов, конверсионных, пограничных и психотических расстройств. Концепция психосоматических расстройств. Концепция нарциссических расстройств…А еще были психоанализ культуры, религии, массовых процессов, литературы и искусства…
Это далеко не полный перечень, и каждый из названных разделов теории Фрейда (даже один из них) мог бы составить имя любому ученому. Но все эти выдающиеся открытия принадлежат только одному человеку. Эти открытия обладают огромной притягательной силой и мощным внутренним обаянием.Каким-то непостижимым образом они приоткрывают завесу над невидимым и неосязаемы миром психического. И во многом именно эта красота и универсальность разработок Фрейда, которые убедительно и тысячекратно подтверждаются практикой, определяет нашу потребность в идентификации с психоанализом.Этот (повторю еще раз – далеко не полный перечень выдающихся наблюдений и открытий) стоило бы дополнить еще одной (редко упоминаемой) заслугой Фрейда, а именно – его заслугой в создании для описания душевной жизни особого языка, на котором, фактически, говорят все современные направления психотерапии. Более того – его терминология вошла в обыденную речь, многократно тиражирована в художественной литературе и кинематографе.Нет никаких сомнений, что,сколько бы не появилось новых концепций и теорий, эти классические положения составляют, и будут составлять методическую основу и теоретический базис всех современных вариантов психоанализа.
В последующем этот теоретический базис постоянно расширялся. Можно было бы назвать десятка два-три заслуживающих упоминания имен, и – вероятно, не менее сотни новых терминов, появившихся уже после Фрейда, таких как: проективная идентификация М. Кляйн, контейнирование, альфа и бетаэлементы Биона; теорию привязанности Боулби; стадию зеркала, концепцию Другого и новые подходы к языку Жака Лакана и т.д.Но это не так уж существенно повлияло на концептуальные положения психоанализа. Новые теоретические разработки уточняли теорию Фрейда, вводили новые термины и обобщения или даже смещали акценты, но существенных изменений не происходило.
Еще раз — напомню, что в классическом психоанализе основные терапевтические подходы базировались на идеях особой роли вытесненных воспоминаний, а также на восстановлении бессознательных содержаний и их интерпретации. В центре внимания аналитиков находились преимущественно интрапсихические процессы и конфликты пациентов, выявление которых осуществлялось методом свободных ассоциаций, путем исследования речи пациентов, их воспоминаний, сновидений и фантазий.По сути, все психоаналитики и первого, и последующих поколений, хотя и выдвигали новые гипотезы и концепции, следовали по пути, обозначенному Фрейдом: «Сделать бессознательное сознательным».
Как (в целом) можно было бы оценить общий вклад Фрейда в науку с современных позиций? Фрейд был исследователем. Даже его рабочий кабинет был больше похож на лабораторию.

Фото 1. Рабочий кабинет З. Фрейда

Позволю себе (ничуть не умаляя его гениальности) – высказать предположение, что закономерности и механизмы функционирования психики интересовали создателя психоанализа гораздо больше, чем терапия. И этим путем пошли большинство его выдающихся последователей, которые исследовали, изучали и обобщали данные о новых гипотетических структурах и механизмах психики. Появлялось все больше новых теорий, концепций, гипотез, терминов и обобщающих понятий.Но — повторю еще раз – главным в процедуре анализа оставался исследовательский вариант. Я думаю, что многим понятно отличие врача-терапевта от врача-исследователя, который делает анализы, проводит рентгеновское и всякие прочие исследования, изучает, создает концепции и теории — но он не лечит. Отмечу, что здесь вовсе не ставится под вопрос эффективность Фрейда как терапевта, а лишь акцентируется внимание на специфике его аналитической работы.

Часть 2. Терапевтический психоанализ

Однако постепенно фокус внимания психоаналитиков смещается к терапии. Вслед за периодом «увлечения инсайтом»значительно большее внимание начинает уделяться проработке. Напомню, что вначале цель терапии состояла в том, чтобы вызвать (оживить) в памяти пациента патогенное травматическое событие, а затем – стимулировать отреагирование подавляемого материла. Позднее восстановление травматических событий, хотя и осталось значимым этапом аналитического исследования, стало уже не самым важным в терапевтической работе. Более существенное внимание уделялось уже не отреагированию, а именно повторной проработке патогенного материала.
При этом основное внимание аналитика теперь переносилось на интерпретацию сопротивления (которое — ранее — рассматривалось как нечто мешающее терапии). В качестве второй существенной задачи аналитика определялось раскрытие того, как сложившиеся в прошлом патологические паттерны повторяется в настоящем. В определенный период времени этот подход был главенствующим, и надо признать – достаточно эффективным. Многие коллеги продолжают действовать в рамках этой парадигмы до настоящего времени. Этот подход, получивший в психотерапии наименование персоноцентрического, пришел на смену медицинскому- нозоцентрическому. И это был, безусловно, прогресс.
Однако затем появляются работы Гарри Салливана, который обосновывал, что для понимания психопатологии недостаточно персоноцентрической концентрации внимания на личности пациента. На основании своего терапевтического опыта Салливан формулирует несколько, казалось бы — довольно простых, но чрезвычайно продуктивных идей. Повторю некоторые из них:
— люди неотделимы от своего окружения;
— личность формируется только в рамках межличностного общения;
— личность и характер находятся не «внутри» человека, а проявляются только в отношениях с другими людьми, при этом — с разными людьми по-разному.
Далее Салливан конкретизирует, что личность проявляется исключительно в ситуациях межличностного общения, а сама личность — это сравнительно прочный стереотип повторяющихся межличностных ситуаций, которые и являются особенностью ее жизни. На смену персоноцентрическому приходит межличностный подход. Наряду с традиционными подходами, более существенное внимание начинает уделятьсястереотипам типичных межличностных ситуаций пациента, включая его отношения с терапевтом. Позднее Маделайн и Вилли Баранджер развивают эти положения, и появляется межсубъектный подход, в котором формулируется ряд принципиально новых тезисов. Но одно из главных положений этого подхода можно было бы сформулировать так: психотерапия – это не то, что терапевт делает с пациентом, а то, что происходит между ними. У одного и того же пациента могут быть совершенно несопоставимые переносы к разным аналитикам, и каждый аналитик меняется в процессе работы с каждым новым пациентом, модифицируя свои контрпереносы. В итоге терапевтические подходы начинают качественно меняться.

Часть 3. Сеттинг

Неизменным оставалось только одно: все, что относилось к терапевтическому сеттингу. Роль сеттинга долгое время замалчивалась, но именно он был тем оселком (или лакмусовой бумажкой), с помощью которой не разделялись, а — точнее – категорически размежевались психоанализ и психоаналитическая терапия. Это удивительно и даже парадоксально: при полном теоретическом и методическом единстве, еще в восьмидесятые годы ХХ века все, что не было связано с кушеткой, все, что не включало, как минимум, 4 сессии в неделю по 50 минут каждая — не могло считаться психоанализом.Психоаналитический сеттинг оставался своеобразной «священной коровой», а все, кто пытался пересмотреть эти принципы, именовались отступниками, ревизионистами и т.д.

Не могу не процитировать здесь нашего выдающегося коллегу Хорста Кэхеле: «…Кто может называться психоаналитиком? Имеет ли Международная Психоаналитическая Ассоциация (IPA) право единолично определять, кто должен называться психоаналитиком? Являются ли психоаналитики разных стран, к примеру, из Германии, Италии, Великобритании, не являющиеся членами IPA, специалистами какого-то другого рода? Можно ли предположить, что Российская и Китайская Ассоциации Психоанализа с их новоиспеченными членами не являются (пока) психоаналитическими? (Статья «Психоанализ и психотерапия, 2012).

И именно в этот период неожиданно начался процесс, который можно было бы определить как «психоаналитическую самокритику». Карикатур по поводу психоанализа всегда было в избытке. Но в данном случае это не было злопыхательством или иронией тех, кто не понимает или не любит психоанализ– сюжеты карикатуристам подсказывали сами психоаналитики. Напомню широко известную фразу: «Человечество, смеясь, расстается со своим прошлым», — и повторю: иронизировать над приверженностью консервативному сеттингу начали сами аналитики, и появилась целая серия карикатур, которые можно было бы объединить общим наименованием «Психоаналитики шутят». А затем критическое отношение к сеттингу, требования которого уже не соответствовали современной эпохе, начали воплощаться в практике.
Ниже демонстрируются некоторые из таких сюжетов.

Психоанализ Психоанализ

Психоанализ

 

Психоанализ

 

 

 

Психоанализ

 

Психотерапия

Рисунки 1-6 из серии «Психоаналитики шутят».

 

В итоге этой самокритики в практике и психоаналитической этике произошли кардинальные изменения.Попытаюсь сформулировать суть этого парадигмального сдвига (с учетом специфики российской ситуации и с позиций российской психоаналитической школы).
Мы отказались от термина «лечение»и заменили его на более нейтральный –«терапия». Для западных коллег это вряд ли будет понятно, но в русском языке термин «лечение» имеет несколько иной оттенок. Кроме того, в большинстве российских клиник пациентов даже с легкими неврозами все еще именно лечат, и преимущественно – лекарствами, разъясняя, что также как при диабете нужно постоянно вводить инсулин, так и при депрессии нужно систематически принимать амитриптилин.
 

Но это вовсе не значит, что нами отрицаются успехи психофармакологии. В ряде случаев, прежде чем начинать работать с психической травмой, также как и с любой физической, например, с переломом костей, ее надо вначале обезболить. К сожалению, приверженцы психофармакологической терапии нередко на этом обезболивании и останавливаются, надеясь, что как-нибудь «срастется» само собой. Бывает, что и срастается вполне нормально (на фоне обезболивания), а бывает, что и кое-как… Поэтому мы всегда выступаем против необоснованного, изолированного и бесконтрольного применения фармакотерапии (то есть — без постоянного контакта психотерапевта с пациентом и внимательного отслеживания его реакций и фармакологического эффекта в целом).

 

Мы отказались от определения «больной человек» и перешли к более нейтральному определению «пациент или клиент». Западные коллеги опять же вряд ли поймут, о чем идет речь, но в большинстве клиник России к пациентам по-прежнему обращаются в уничижительной форме: «больной, идите к врачу».Мы отказались от определения «психическая болезнь» и употребляем в отношении наблюдаемых феноменов термин «психическое расстройство».За исключением случаев большой психиатрии, мы отказались от стигматизации пациентов клиническим диагнозом, и перешли к психоаналитическому или психологическому определению психических расстройств*.
Мы отказались от роли «гуру» и идей «посвященных», и в отличие от врачей-психотерапевтов традиционных клиник не носим медицинских халатов, исходя из классического определения Карла Роджерса: «Человек пришел к человеку».
Мы отказались от идей кастовости и закрытости психоаналитических обществ, и активно контактируем со всеми психотерапевтическими направлениями, участвуем в их конференциях и приглашаем коллег, действующих в рамках других модальностей, на свои конференции.
Мы стараемся по мере возможностей избегать терминологической перегруженности психоаналитических презентаций и публикаций, по сути – пытаемся вернуться к тому языку, которым писал Фрейд, понятному для любого образованного человека.
В процессе терапии также произошли определенные изменения, в частности: — снизилась ориентация на инсайт пациента; усилилось внимание к проработке. К сожалению, не помню автора, но кто-то дал очень точное сравнение: к проработке нужно относиться столь же настойчиво, как к приучению ребенка к горшку. Снизилась роль интерпретаций, которые в большинстве случаев предоставляются самому пациенту. — Не мы ему объясняем, оставляя его в роли пассивного «ребенка» (или «невротика»), а он (с нашей помощью) ищет, находит и предъявляет интерпретации, даже если терапевту уже давно было все ясно.Многим чрезвычайно трудно дается эта роль «предельно тупого аналитика», но раздражение пациента, который «сам все уже понял» (а терапевт все еще «не понимает»)стоит куда дороже, чем его невротический восторг от блестящих интерпретаций аналитика. В процессе терапии мы не подавляем сопротивление, а работаем с ним, исходя из тезиса о том, что каждый раз, когда преодолевается сопротивление, пациент растет (здесь уместно напомнить идею Фрейда о «доращивании пациентов»). Значительно увеличилось внимание к контрпереносу, в том числе – к его обсуждению не только с супервизором, но и с пациентом. Наряду с традиционными техническими приемами, направленными на свободную ничем не ограничиваемую речь пациента и контейнирование, активно внедряются современные методы проработки, такие как конфронтация, присоединение, использование юмора и др.
Особенно нужно остановиться на снижении роли принципа психоаналитической нейтральности.Если пациент проявляет много эмоций, мы сохраняем нейтральность.

*В некоторых странах, например в частных клиниках Японии, как мне сообщил один из западных коллег, начался даже более радикальный процесс – полного отказа от DSMс постепенным формированием психологической классификации психических расстройств. В рамках этого подхода шизофрения обозначается как «синдром дисрегуляции интегративных процессов»; деменция — как «большое когнитивное расстройство»; бред — как «неразделяемые дисфункциональные идеи». По мнению японских коллег, такой подход способствует снижению стигматизации пациентов и создает у них более адекватные представления об их состоянии и установленном диагнозе. Кроме того, это позволяет перейти от «патерналистской модели» психиатрии к модели, получившей наименование «информированного согласия» (в последнем случае, имеется в виду –согласие пациентов и с диагнозом, и с назначаемой терапией).

Если пациент не проявляет эмоций, мы действуем более эмоционально и демонстрируем ему, что это возможно и безопасно. Если пациент нуждается в сопереживании, мы выражаем ему это чувство. Первыми это начали делать израильские психоаналитики после покушения на национального героя и премьер-министра Ицхака Рабина в 1995. Они задали себе вопрос: не является ли это лицемерием, когда наши пациенты в процессе сессий оплакивают эту утрату, а мы, глотая слезы, пытаемся сохранять нейтральность? Затем этот же вопрос повторили американские психоаналитики после трагедии 911.
Мы разделили психоаналитическое(теоретическое) образование и (практический) тренинг, исходя из того, что вовсе не каждый, кто проявил интерес к изучению психоанализа, как теории, должен обязательно претендовать на практику; каждый должен иметь свободу выбора.Мы разработали университетский курс психоанализа, включающий лекции, семинары, изучение первоисточников, групповые супервизии и презентации. В настоящее время количество студентов в нашем психоаналитическом институте (университете) составляет более 1800 человек. Но лишь 10-15% из них затем или параллельно идут в профессиональный психоаналитический тренинг. Однако мы ни разу не слышали заявлений наших выпускников, что полученные знаний были бесполезными. Более того, при анонимных опросах до 30% студентов подчеркивали, что сам процесс обучения психоанализу играет терапевтическую роль.
Мы отказались от ставшего анахронизмом еще в ХХ веке принципа филиации, придававшего психоанализу оттенок некой секты, с процедурой «рукоположения в сан» и т.д., и признаем тренинг, полученный в соответствии с Европейским стандартом в других уважаемых профессиональных сообществах. В отдельных случаях мы также допускаем выполнение профессионального стандарта тренинга, полученного у двух аналитиков.
Признавая, что психоаналитический сеттинг играет самостоятельную роль, мы, тем не менее, отказались от жесткого сеттинга, включая возможность проведения сессий в виде «краткого кадра».Опыт показывает, что если динамический процесс запущен, он идет независимо от частоты сессий – двух, трех или даже одной в неделю.
Применительно к работе с пациентами мы признаем возможность краткосрочного анализа (включая симптом-ориентированный анализ), исходя из запроса, временных или финансовых возможностей пациентов. Мы активно развиваем дистанционный анализ- по телефону и скайпу. Для России, протянувшейся на тысячи километров с Востока на Запад и с Севера на Юг, при наличии (на 140 млн. населения) всего около 2 тысяч врачей-психотерапевтов, 80% которых сосредоточены в 5 мегаполисах – это особенно актуально. Но дистанционный анализ проводится не только с удаленными пациентами и клиентами. В наше динамичное время вряд ли можно признать рациональным, когда пациент, живущий в мегаполисе должен тратить по 2 часа на дорогу к аналитику и обратно для 50-минутной сессии.
Мы также установили четкие границы теоретического обучения и профессионального тренинга, а также четких требований сертификации и аккредитации специалистов, обучающих аналитиков и супервизоров. При этом – после выполнения установленного стандарта анализант сам принимает решение о его завершении или продлении, или повторном анализе. Человек, уже имеющий высшее образование и желающий стать психоаналитиком, приходит в обучение и тренинг, чтобы получить новую профессию. Поэтому он не должен на годы, а то и десятилетия оставаться кандидатом или анализантом, терпеливо ожидая чьего-то «благословения». Особенно следует отметить, что лишь около 20% анализантов пользуются своим правом завершения анализа после выполнения установленного стандарта тренинга, а остальные продолжают анализ и супервизии,общий объем которых в ряде случаев достигает 200 и даже 300% от установленного стандарта.
В заключение приведу схематическое изображение, которое наглядно демонстрирует, как одни подходы дополнялись другими. Но главное – они не противоречат, а именно дополняют друг друга.

НОЗОЦЕНТРИЧЕСКИЙ
Терапевт ———> синдром или симптом

ПЕРСОНОЦЕНТРИЧЕСКИЙ (Фрейд)
Терапевт ———> личность пациента

МЕЖЛИЧНОСТНЫЙ (Салливан)
Терапевт ———> стереотип типичных межличностных ситуаций пациента

МЕЖСУБЪЕКТНЫЙ (Баранджер)
Межличностные отношения: терапевт <——> пациент

Рис. 1 Схематическое изображение развития подходов к терапиии направленности внимания терапевта.

В этих реформах психоаналитического образования, тренинга и сеттинга мы опирались на «Меморандум о реформе психоаналитического образования» (Г. Томэ, Х. Кэхеле, 2000) и на постоянно растущий авторитет Европейской Конфедерации Психоаналитической Психотерапии, которая последовательно внедряет обозначенные выше принципы, прежде всего – в Восточной Европе, где формируется новый центр развития современного психоанализа. Приведем один из главных аргументов, подтверждающих этот тезис. В то время, как наши западные коллеги на протяжении последних десятилетий постоянно сетуют на существенное старение состава своих ассоциаций и снижение числа кандидатов в их институтах и обществах, количестве членов ЕКПП за первые 10 лет деятельности этой международной организации увеличилось в 50 раз при среднем возрасте членов ЕКПП — 37 лет.